Conselho Regional de Medicina do Estado do Pará
Requerimento de Pessoa Jurídica
Campos com "*" são obrigatórios
Dados do Prestador:
Nº de Registro do estabelecimento Nº de inscrição do CNPJ / MF *
Campo obrigatório!. Campo obrigatório!.Formato inválido.
Nº de médicos no corpo clínico Nº de leitos no estabelecimento
Campo obrigatório!.Formato inválido. Formato inválido.
Dados Cadastrais:

Nome do Estabelecimento (Razão Social ou Nome Fantasia) *

Campo obrigatório!. (não abrevie)
Objeto desse requerimento Estabelecimento a que se refere
  

Natureza Jurídica (EX. S/A, LTDA, ETC.)

Tipos de Estabelecimento (EX. Clínica, Laboratório, Ambulatório, ETC.)

Valor do Capital Social (R$) Ex: 0000,00 *

Capital Social especificado para:

Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento (EX. Pediatria, Cardiologia. ETC) *

Campo obrigatório!.

Nome do Responsável Técnico *

Campo obrigatório!.

Nº do CRM *

Nome do Diretor Clínico (Somente preencher quando deferir do Resp. Técnico)

Nº do CRM

Endereço:
Endereço completo: *
Campo obrigatório!.
Preencha primeiramente o CEP:

CEP: * Campo obrigatório!.Formato inválido.(?) não sei o CEP
Bairro: *
Campo obrigatório!.
Cidade: * UF: *
Campo obrigatório!.
Selecione um item.

Telefone: * Fax:
Campo obrigatório!.Formato inválido.
Email: *
Campo obrigatório!.Formato inválido.


Qualificação dos sócios: (OBS: INCLUIR TODOS OS SÓCIOS SENDO ELES MÉDICOS OU NÃO)


Possui sócios? Sim  Não





Comissão de ética


Presidente: CRM:
1º Secretário : CRM:
2º Secretário: CRM:


Responsavel pela escrita fiscal:



Nome: CRC:
Endereço: Telefone:


Profissionais médicos que prestam serviço à instituição: (Incluir Todos)



Nome do Médico: CRM: Endereço Residencial completo inclusive o CEP
Possui outros médicos? Sim  Não